Pankreaskarzinome werden nicht nur bezüglich ihrer Lage in der Bauspeicheldrüse (Kopf, Körper, Schwanz) oder aufgrund ihres histologischen Aufbaus (z.B. Adenokarzinom Karzinom, das von den drüsenbildenden Teilen des Gewebes ausgeht.) unterschieden. Für die Therapieentscheidung wesentlich sind auch die Differenzierung der Tumorzellen (Grading Als Grading bezeichnet man in der Pathologie die Beurteilung des Differenzierungsgrads von Tumorgewebe, d.h. den Grad der Abweichung vom normalen (nicht entarteten) Gewebebild. – näheres finden Sie hier) sowie die Größe und Ausbreitung des Tumor Geschwulst. Neubildung von körpereigenem Gewebe durch vermehrtes Zellwachstum, Tumore können gut- oder bösartig sein. Bösartige Tumore wachsen verdrängend in anderes Gewebe hinein, einzelne Zellen können sich aus dem Tumor lösen und über die Blutbahn oder die Lymphe in anderen Organen ansiedeln (Metastasen bilden). (Stadieneinteilung (Staging) Beschreibung der Größe eines Tumors und seiner Ausbreitung in andere Organe und Lymphknoten, wobei insbesondere die Größe des Primärtumors (T), die Zahl der befallenen Lymphknoten (N) und die Metastasen (M) formelhaft berücksichtigt werden (TNM-Klassifikation). – näheres finden Sie hier). Diese Informationen liegen erst nach Untersuchung von Gewebeproben oder entnommener Lymphknoten Lymphknoten sind an zahlreichen Stellen des Körpers (Lymphknotenstationen) Filter für das Gewebewasser (Lymphe) einer Körperregion. vor. Grundsätzlich kommen bei Bauchspeicheldrüsenkrebs – in Abhängigkeit von der Operabilität – folgende Behandlungsmöglichkeiten8 in Frage:
Bitte beachten Sie, dass diese Darstellung nur die in ärztlichen Leitlinien empfohlenen Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit exokrinem Pankreaskarzinom enthält! Es gibt aber möglicherweise auch noch andere Therapieoptionen, die Ihnen im Rahmen von Studien angeboten werden. Zweitmeinung: Scheuen Sie nicht davor zurück, sich vor der gemeinsamen Therapieentscheidung mit Ihrem behandelnden Arzt auch eine zweite Meinung einzuholen! Das heißt nicht, dass Sie Ihrem Behandlungsteam nicht vertrauen, sondern dass Sie sich als Betroffener noch zusätzliche Informationen einholen möchten, bevor Sie eine so wichtige Entscheidung treffen! Fragen Sie Ihren behandelnden Arzt danach, wie viel Zeit Sie haben, um eine Behandlungsentscheidung zu treffen.
OPERATION
Eine Operation bietet bei Bauchspeicheldrüsenkrebs die einzige Chance auf Heilung, kann zum Zeitpunkt der Diagnose aber nur ca. jedem fünften Betroffenen angeboten werden. In den meisten Fällen ist der Tumor jedoch zu weit fortgeschritten, entweder lokal oder durch bereits nachweisbare Metastasierung in anderen Organen, im Bauchfell oder in entfernten Lymphknoten. Ein chirurgischer Eingriff kann dann nicht mehr mit berechtigter Hoffnung auf Heilung (Kurativer Ansatz Kurativer Ansatz) durchgeführt werden und würde den Betroffenen nur unnötig mit den Risiken und Komplikationen einer Operation belasten. Erscheint der Tumor nach sorgfältiger Primärdiagnostik komplett entfernbar und können andere medizinische Gründe gegen einen größeren chirurgischen Eingriff (z.B. schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen) ausgeschlossen werden, wird der Tumor radikal entfernt, wobei auch gesundes Bauchspeicheldrüsengewebe entfernt werden muss um einen ausreichenden Sicherheitsabstand zum Tumor sicherzustellen. Während der Operation werden auch Lymphknoten aus der unmittelbaren Umgebung der Bauchspeicheldrüse entnommen, um sie auf abgewanderte Tumorzellen hin zu untersuchen. Welche Operationstechnik beim Eingriff zum Einsatz kommt, hängt wesentlich von der Lage des Tumors innerhalb der Bauchspeicheldrüse ab. Liegt der Tumor im Bereich des Pankreaskopfes, was häufig der Fall ist, dann wird in der Regel eine sogenannte Whipple-Operation durchgeführt. Neben dem Bauchspeicheldrüsenkopf werden hier auch der Zwölffingerdarm, die Gallenblase sowie der untere Teil des Gallengangs entfernt. Auf eine Magenteilresektion wird dabei heute zunehmend verzichtet, der Magenpförtner (Pylorus) wird erhalten. Liegt der Tumor primär im Schwanz der Bauchspeicheldrüse, fällt die Operation weniger umfangreich aus. Bei der sogenannten Linksresektion wird neben dem Bauchspeicheldrüsenschwanz auch die Milz entfernt.
In Einzelfällen kann der Tumor aber auch so ungünstig liegen, dass die gesamte Bauchspeicheldrüse gemeinsam mit Zwölffingerdarm, Gallenblase und Teilen des Magens sowie der Milz entfernt werden muss. Man spricht dann von einer totalen Duodenopankreatektomie. Da bei den oben genannten Operationstechniken die Verbindung zwischen Magen und Dünndarm zunächst unterbrochen wird, muss nach deren Entfernung (Resektion Operative Entfernung kranker oder defekter Teile eines Organs.) eine Rekonstruktion Wiederherstellung des Verdauungssystems erfolgen. Um den Abfluss des Bauchspeicheldrüsensaftes wiederherzustellen, wird eine Dünndarmschlinge an den Bauchspeicheldrüsenrest angenäht. Meist wird dort auch der Gallengang eingenäht, damit die zur Verdauung wichtigen Gallensäfte in den Darm gelangen. Die in der Bauchspeicheldrüse gebildeten und zur Verdauung notwendigen Enzyme müssen nach einer Operation eventuell lebenslang als Medikament eingenommen werden (Enzympräparate). Wurde bei der Operation ein großer Teil der bzw. die Bauchspeicheldrüse komplett entfernt, kann in der Folge eine schwere Form der Zuckerkrankheit (Diabetes Mellitus Zuckerkrankheit. Ein erhöhter Zuckerspiegel im Blut, der entsteht, wenn die Bauchspeicheldrüse zu wenig Insulin produziert. Entsteht der Diabetes als Folge einer Pankreaserkrankung und/oder Bauchspeicheldrüsenoperation, handelt es sich um eine spezielle Form, den sogenannten pankreopriven Diabetes mellitus (Typ 3 c). Typ 3c) entstehen, die die Gabe von Medikamenten (Insulin Hormon, das im endokrinen Teil der Bauchspeicheldrüse, den sogenannten Langhans’schen Inseln, gebildet wird (daher der Name Insulin). Es regelt zusammen mit dem Glukagon den Zuckerstoffwechsel und hat die Aufgabe, den Blutzuckerspiegel zu senken.) erforderlich macht. In Einzelfällen bzw. im Rahmen von Studien kann auch vor einer geplanten Operation eine Chemotherapie Behandlung von Krankheiten oder Infektionen durch Medikamente. Umgangssprachlich ist meist die Behandlung von Krebs gemeint. Die Chemotherapie verwendet Stoffe, die möglichst gezielt bestimmte krankheitsverursachende Zellen schädigen, indem sie diese abtöten oder in ihrem Wachstum hemmen. bzw. Bestrahlung Bestrahlung (auch Radiotherapie) beschäftigt sich mit der medizinischen Anwendung von ionisierender Strahlung (z.B. Röntgenstrahlung) auf den Körper, um Krankheiten zu heilen oder deren Fortschreiten zu verzögern. erfolgen. Durch diese „neoadjuvante“ Therapie soll der Tumor so verkleinert werden, dass er doch noch operiert werden kann. Auch nach vollständiger Entfernung des Tumors besteht für den Betroffenen ein hohes Risiko, ein Rezidiv Rückfall. Wiederauftreten einer Krebserkrankung nach einer krankheitsfreien oder symptomfreien Periode. Das Rezidiv kann auf den ursprünglichen Entstehungsort beschränkt sein (Lokalrezidiv), die benachbarten Lymphknoten erfassen oder an einer vom Entstehungsort entfernten Körperstelle auftreten (Fernrezidiv = Metastase). zu entwickeln. Daher wird im Anschluss an eine erfolgreiche Operation meistens eine „adjuvant Ergänzend. Eine adjuvante Therapie erfolgt ergänzend nach einer Operation, wenn zwar alles sichtbare Tumorgewebe entfernt wurde, aber trotzdem mit verbliebenen, nicht sichtbaren Tumorzellen oder –Zellnestern zu rechnen ist.“ Chemotherapie durchgeführt, um eventuell verbliebene und für den Chirurgen nicht sichtbare Tumorzellen (Mikrometastasen) zu vernichten, bevor sie sich zu sichtbaren Metastasen Tochtergeschwülste von Tumoren. Wenn eine Geschwulst entsteht, spricht man vom Primärtumor. Ist dieser Tumor bösartig, so kann er Metastasen bilden, das bedeutet: einzelne Krebszellen lösen sich vom Primärtumor und wandern durch die Blutbahn an andere Stellen im Körper, um sich dort anzusiedeln. entwickeln können.
MEDIKAMENTÖSE THERAPIE
Da bei fortgeschrittener Erkrankung ein chirurgischer Eingriff nicht mehr mit berechtigter Hoffnung auf Heilung durchgeführt werden kann, erfolgt in den meisten Fällen eine Behandlung mit Medikamenten. Mithilfe einer „systemisch Den gesamten Körper betreffend. Eine systemische Behandlung wirkt auf den ganzen Körper, während eine örtliche (lokale) Behandlung zielgerichtet ein bestimmtes Organ oder eine Struktur zum Ziel hat. Therapie“ wird dabei versucht, das Tumorwachstum zu bremsen und das Leben des Betroffenen unter möglichst guter Erhaltung der Lebensqualität zu verlängern. Bei sehr weit fortgeschrittener Erkrankung steht eine Symptomlinderung im Mittelpunkt, die vor allem Schmerzen mildern und den Betroffenen so umfassend wie möglich begleiten soll (palliativer Ansatz Mit dem Ziel einer Leidenslinderung und eines Erhaltes der Lebensqualität.). Wenn der Allgemeinzustand des Betroffenen schon sehr beeinträchtigt ist und eine medikamentöse Tumortherapie nicht mehr möglich ist, werden in enger Abstimmung mit dem behandelnden Onkologen und einem Palliativmedizin Medizin am Ende des Lebens. Im Mittelpunkt der Betreuung steht nicht mehr eine Lebensverlängerung, sondern eine Leidensminderung, seelische Betreuung und Fürsorge. Zur Palliativmedizin gehört auch die Sterbebegleitung. Medikamente zur Linderung bestehender Symptome –wie Schmerzen- verabreicht und Maßnahmen zur Verbesserung der Lebensqualität eingeleitet („Best supportive care Unterstützende Verfahren, die nicht primär der Heilung einer Erkrankung dienen, sondern die Symptomatik abschwächen sollen.“). Chemotherapie: Bei der Chemotherapie werden sogenannte Zytostatika Medikamente, die die Entwicklung und Vermehrung von Tumorzellen hemmen, überwiegend über eine Verhinderung der Zellteilung. eingesetzt, die auf unterschiedliche Art die Zellteilung hemmen. In erster Linie schädigen diese „Zellgifte“ die sich rasch teilenden Tumorzellen, wirken allerdings auch auf gesunde Zellen, die sich ähnlich schnell teilen. Deshalb kommt es unter Behandlung häufig zu Nebenwirkungen, die die Darmschleimhaut (Durchfälle), die Haarwurzeln (Haarausfall) oder die blutbildenden Zellen des Knochenmarks (Veränderungen des Blutbildes) betreffen.
Die Mehrzahl der zur Behandlung von Bauchspeicheldrüsenkrebs eingesetzten Zytostatika wird als Infusion Einführung von Flüssigkeit (Nährlösungen, Medikamente) in den Organismus, bei der intravenösen Infusion direkt in die Blutbahn. über die Venen verabreicht. In den vergangenen Jahren wurden aber auch Zytostatika in Tablettenform entwickelt. Je nach Behandlungsschema werden die verabreichten Zytostatika über einen oder mehrere Tage gegeben, gefolgt von einer Pause und einem neuerlichen Behandlungszyklus. Bei einer mehrmonatigen Behandlungszeit kann es möglicherweise sinnvoll sein, anstelle der Armvenen (periphere Venen) einen Zugang in eine zentrale Vene mittels spezieller Infusionssysteme zu schaffen. Bei einem kleinen chirurgischen Eingriff wird unterhalb des Schlüsselbeins ein kleines Kunststoff- oder Metallreservoir (Port-a-cath-System) unter die Haut eingesetzt, über das Medikamente und Flüssigkeiten über einen Katheter direkt in die obere Hohlvene abgegeben werden können. Zytostatika, die derzeit zur Behandlung von Bauchspeicheldrüsenkrebs eingesetzt werden:
5-Fluorouracil (5-FU) zählt zu den ältesten in der Onkologie Fachbezeichnung für den Zweig der Medizin, der sich mit Krebserkrankungen befasst. eingesetzten Wirkstoffen. Es gehört zur Gruppe der Antimetabolite und stört die Teilungsfähigkeit der Zelle, indem es anstelle von körpereigenen Stoffen in die Erbinformation (DNA) eingebaut wird. 5-FU wird als Infusion verabreicht und im Körper nur langsam abgebaut.
Capecitabin ist eine Vorstufe von 5-FU (siehe oben), wobei dieses Zytostatikum als Tablette eingenommen und erst im Tumor in die aktive Substanz umgewandelt wird.
Folinsäure (FA) ist ein Vitamin, das selbst nicht gegen Tumorzellen wirkt. Es wird in Kombination mit 5-FU gegeben, da dann dessen Wirkung auf die Tumorzellen verstärkt.
Oxaliplatin gehört zur Gruppe der neueren Platin-Verbindungen und stört durch Quervernetzungen zwischen den DNA-Strängen den Aufbau der Erbinformation. Dadurch werden die Zellen teilungsunfähig. Oxaliplatin wird als Infusion verabreicht.
Irinotecan gehört zur Gruppe der Topoisomerase-Hemmer und bewirkt einen „programmierten Zelltod“ (Apoptose), indem es das Enzym DNA-Topoisomerase I stört, das die räumliche Anordnung der Erbinformation reguliert.
FOLFIRINOX ist eine Kombinationstherapie aus der oben genannten Folinsäure, 5-Fluorouracil, Irinotecan und Oxaliplatin, die alle 14 Tage über drei Tage verabreicht wird. Aufgrund der hohen Nebenwirkungsrate kommt dieses Schema aber nur für Patienten mit sehr gutem Allgemeinzustand und normaler Leberfunktion in Frage.
Gemcitabin gehört zur bereits beschriebenen Gruppe der Antimetabolite und stellt seit vielen Jahren die wichtigste Substanz in der Behandlung des Pankreaskarzinoms dar. Es wird intravenös (i.v.) Verabreichung eines Medikaments in eine Vene. verabreicht und allein oder in Kombination mit anderen Substanzen gegeben.
Nab-Paclitaxel enthält das Zytostatikum Paclitaxel aus der Gruppe der Taxane, das in Albumin-Nanopartikel eingeschlossen wird, um direkt über die Blutbahn zum Tumor gebracht zu werden. Durch diese besondere Aufbereitung kann auf Lösungsmittel, die unter Umständen allergische Reaktionen auslösen können, verzichtet werden. Der Wirkstoff verteilt sich besser im Körper und die Infusionszeit kann verkürzt werden. Zielgerichtete Substanzen: Intensive Forschungen auf dem Gebiet der Immunologie und Molekularbiologie haben zur Entwicklung „zielgerichteter“ Substanzen in der Onkologie geführt. Im Gegensatz zur Chemotherapie, die über den Zellkern die Zelle schädigen, greifen diese Substanzen in zelluläre Vorgänge ein, die bei der Entartung der Krebszelle eine Rolle spielen. Da diese neuen Substanzen meist klar definierte Angriffspunkte auf der Tumorzelle (englisch „Targets“) haben, werden sie in der Fachsprache auch als „Targeted Therapies“ bezeichnet. Sie führen im Vergleich zur klassischen Chemotherapie bei Bauchspeicheldrüsenkrebs eher zu einer Verlangsamung und Hemmung des Tumorwachstums als zu einer Tumorverkleinerung. Da diese zielgerichteten Substanzen gesunde Zellen in geringerem Ausmaß schädigen, zeigen sie vielfach geringere/andere Nebenwirkungen als eine Chemotherapie.
Erlotinib ist der bisher einzige Vertreter aus der Klasse der zielgerichteten Substanzen, der in Kombination mit Gemcitabin zur Behandlung von Bauchspeicheldrüsenkrebs zugelassen ist. Erlotinib hemmt gezielt die Übermittlung von Wachstumssignalen indem es ein Eiweiß auf der Oberfläche der Krebszelle blockiert und so verhindert, dass das Signal zur Teilung ins Zellinnere weitergeleitet wird. Dadurch wird das Wachstum der Tumorzelle stark verlangsamt. Erlotinib wird einmal täglich als Tablette eingenommen.
LEITLINIEN
Basierend auf den derzeitig vorhandenen Studienergebnissen empfehlen Experten und Leitlinien folgendes Vorgehen9:
- Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Bauchspeicheldrüsenkrebs und gutem Allgemeinzustand sollte eine systemische Therapie angeboten werden.
- Eine Monotherapie mit Gemcitabin gilt seit den späten 90er Jahren als Goldstandard in der Behandlung des fortgeschrittenen oder metastasierten Bauchspeicheldrüsenkrebs. In den letzten Jahren wurden zahlreiche Kombinationen mit neueren Substanzen erprobt, die in vielen Fällen jedoch leider zu keiner relevanten Verbesserung des Überlebens führen konnten.
- Die Kombination von Gemcitabin mit Erlotinib kann alternativ bei Patienten mit metastasiertem Bauchspeicheldrüsenkrebs eingesetzt werden. In klinischen Studien hat sich gezeigt, dass Patienten, die unter Therapie eine für Erlotinib typische Hautreaktion aufweisen, ein deutlich verbessertes Gesamtüberleben haben. Tritt eine solche Hautreaktion nicht innerhalb von 6 bis 8 Wochen auf, ist der Therapieerfolg der Kombination fraglich und es sollte ein anderer Therapieansatz gewählt werden.
- FOLFIRINOX war die erste Kombinationschemotherapie, welche im Vergleich zur einer Gemcitabin-Monotherapie zu einem signifikant längeren Überleben geführt hat. Aufgrund der Häufigkeit und Schwere der Nebenwirkungen sollte diese Therapie jedoch nur jüngeren Patienten (unter 75 Jahren) mit einem gutem Allgemeinzustand und normaler Leberfunktion angeboten werden.
- Zuletzt konnte auch mit der Kombination Gemcitabin plus Nab-Paclitaxel eine relevante Verlängerung des Überlebens erzielt werden, wobei diese Kombination ein besseres Verträglichkeitsprofil als FOLFIRINOX aufweist und auch älteren Patienten angeboten werden kann.
- Eine weitere Behandlungsmöglichkeit bietet die Kombination von Gemcitabin mit dem Tyrosinkinaseinhibitor Erlotinib. Andere Kombinationen sollten dem Patienten nur im Rahmen von klinischen Studien angeboten werden.
Da eine Chemotherapie das Krebswachstum nur verzögern, die Erkrankung jedoch nicht dauerhaft aufhalten kann, kommt es nach ursprünglichem Ansprechen auf die erste Chemotherapie früher oder später zu einem Rezidiv (Wiederauftreten der Erkrankung). Wann das sein wird, ist von Patient zu Patient unterschiedlich! Studiendaten geben nur Durchschnittswerte an, lassen Sie sich davon nicht entmutigen – Ihr persönlicher Krankheitsverlauf kann auch deutlich besser sein!
Ob eine Zweitlinientherapie Wird nach Abschluss der ersten Behandlung (Erstlinientherapie) angewendet, wenn der Therapieerfolg ausbleibt bzw. der Tumor wieder wächst oder sich Metastasen bilden. mit anderen Wirkstoffen (z.B. mit dem neuen Zytostatikum NAl-Irinotecan = Nanoliposomal verkapseltes Irinotecan) für den Betroffenen in Frage kommt oder eine gute unterstützende Behandlung („best supportive care“) zielführender ist, wird in enger Abstimmung zwischen Patienten, behandelndem Onkologen und Palliativmediziner besprochen.
BEHANDLUNG VON METASTASEN
Bei fortgeschrittenem Bauchspeicheldrüsenkrebs treten häufig auch Metastasen in Lunge, Leber oder Knochen auf, die in manchen Fällen auch erhebliche Beschwerden verursachen können. Hier sollte im Einzelfall geprüft werden, ob eine Bestrahlung (z.B. von Knochenmetastasen zur Schmerzlinderung) oder eine operative Entfernung (z.B. von einzelnen, gut abgegrenzten Lebermetastasen) sinnvoll ist.
8Leitlinienprogramm Onkologie Website 2016: Patientenleitlinien. Krebserkrankung der Bauchspeicheldrüse: Ein Ratgeber für Patientinnen und Patienten. http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Bauchspeicheldruesenkrebs.82.0.html, date of access 03.03.2016
9Leitlinienprogramm Onkologie Website 2016: S3-Leitlinie zum exokrin Nach außen abgebend. Pankreaskarzinom. http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Pankreaskarzinom.60.0.html, date of access 03.03.2016