Diagnose Bauchspeicheldrüsenkrebs (Pankreaskarzinom)

UNTERSUCHUNGEN

Bei Verdacht auf Bauchspeicheldrüsenkrebs werden zur Klärung verschiedene Untersuchungen durchgeführt. Dabei wird festgestellt, ob es sich um eine gut- oder bösartige Veränderung handelt, welche Tumorart vorliegt (Histologie), wo der Tumor liegt und wie weit die Erkrankung bereits fortgeschritten ist (Stadieneinteilung). Welche der in Folge genannten Untersuchungen genau durchgeführt werden müssen, entscheidet der behandelnde Arzt im Einzelfall. Erst nach Vorliegen aller notwendigen Untersuchungsergebnisse kann der Arzt gemeinsam mit dem Patienten entscheiden, welche Behandlungsmöglichkeiten in Frage kommen.

• Anamnese und körperliche Untersuchung: Zu Beginn des Diagnoseverfahrens wird sich der Arzt im Gespräch ein Bild über Ihre Krankengeschichte verschaffen und Sie zu aktuellen Beschwerden, früheren Erkrankungen und möglichen Risikofaktoren befragen. Im Anschluss wird eine gründliche körperliche Untersuchung durchgeführt.
  
  
• Bildgebende Diagnostik: Zu den bildgebenden (radiologischen) Diagnoseverfahren zählen:
  
  o    die Ultraschalluntersuchung,
  o    die Computertomographie,
  o    die Magnetresonanztomographie,
  o    die Positronen-Emissions-Tomographie/Computertomographie und
  o    die Endosonographie (endoskopische Ultraschalluntersuchung), welche von spezialisierten Internisten (Gastroenterologen) durchgeführt wird.
  
  Ultraschalluntersuchung (US):
  Meist ist die erste bildgebende Untersuchung bei Patienten mit unspezifischen Oberbauchbeschwerden, Gewichtsverlust oder Anzeichen einer Gelbsucht die Ultraschalluntersuchung, die schmerzfrei ist und keine Strahlenbelastung bedeutet. Obwohl die Patienten für diese Untersuchung nüchtern sein müssen (keine Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme am Morgen vor der Untersuchung), um die Bauchspeicheldrüse, die hinter dem Magen gelegen ist, mittels Ultraschall gut beurteilen zu können, ist es häufig so, dass nicht die gesamte Bauchspeicheldrüse dargestellt werden kann. Aus diesem Grund ist bei nicht eindeutigem Ultraschall-Befund oder weiterhin bestehenden nicht zu erklärenden Beschwerden eine Computertomographie angezeigt.
  
  Computertomographie (CT):
  Die Kontrastmittel-verstärkte Computertomographie ist die Methode der Wahl, um rasch und zuverlässig das Vorhandensein eines Tumors in der Bauchspeicheldrüse nachweisen oder ausschließen und auch eine mögliche Ausbreitung des Tumors auf andere Organe darstellen zu können. Bei der Computertomographie handelt es sich um ein bildgebendes Verfahren mittels Röntgenstrahlen, das den Bauchraum in Schichten abbildet. Zur Verbesserung der Abgrenzbarkeit von Tumoren wird in eine Armvene ein Jod-hältiges Kontrastmittel verabreicht. Deshalb müssen vor der Untersuchung bestimmte Blutwerte, die die Nierenfunktion anzeigen (Kreatinin, eGFR) bestimmt werden und das Vorliegen einer Schilddrüsenüberfunktion ausgeschlossen sein.
  Bei einer Computertomographie wird der Patient auf einer Untersuchungsliege durch den auf beiden Seiten offenen CT-Scanner geschoben, die Dauer der Untersuchung beträgt nicht mehr als 2-3 Minuten. Die dabei gewonnenen Schichtbilder (zwischen 500 und 1000) erlauben es, allfällige Tumore und ihre Ausbreitung für den Chirurgen dreidimensional darzustellen. Die CT ist nicht nur die meist verwendete Methode zum Nachweis eines Pankreaskarzinoms, sondern auch die Methode der Wahl zum Staging (Beurteilung, ob ein Tumor operabel oder nicht operabel ist) und auch zur Nachkontrolle nach einer Operation. Allerdings können kleine Pankreaskarzinome (bis 2 cm) in der Computertomographie ähnliches Aussehen wie das umgebende Drüsengewebe aufweisen und daher nicht optimal abgrenzbar sein. In diesen Fällen ist eine Magnetresonanztomographie als weiterführende Untersuchung angezeigt.
  
  Magnetresonanztomographie (MRT):
  Bei der MRT werden im Gegensatz zur Computertomographie (CT) keine Röntgenstrahlen, sondern ein starkes Magnetfeld und hochfrequente elektromagnetische Wellen zur Erzeugung von Schnittbildern des Pankreas genutzt. Die Rolle der MRT ist es, bei einem unklaren CT-Befund ein kleines Karzinom nachweisen oder ausschließen zu können. Manchmal kommt die MRT auch zum Einsatz, um kleinste Lebermetastasen nachzuweisen.
  Die MRT dauert im Gegensatz zur CT ca. 30 Minuten. Da die MRT als Grundprinzip ein starkes Magnetfeld erzeugt, ist es unbedingt notwendig, vor Beginn der Untersuchung abzuklären, ob der Patient Implantate trägt, die durch die MRT-Untersuchung Schaden nehmen könnten (zum Beispiel Herzklappen, Herzschrittmacher, Aneurysma-Clips im Kopf, etc.). Daher ist es wichtig, für alle Implantate auch einen entsprechenden Implantat-Pass vorweisen zu können, auf dem genau Art des Implantats und das spezifische Produkt vermerkt sind.
  
  Positronen-Emissions-Tomographie/Computertomographie (PET/CT):
  Bei der PET/CT handelt es sich um eine Ganzkörperuntersuchung bei der eine schwach radioaktive Substanz (Desoxyglucose) über eine Armvene injiziert wird. Diese Substanz wird dann wie Glukose von den Tumorzellen aufgenommen und im Tumorgewebe stärker angereichert als im gesunden Gewebe. Da die Pankreaskarzinome aber verschiedenste genetische Mutationen zeigen können, ist eine verstärkte Speicherung der radioaktiven Desoxyglucose nicht immer gegeben.
  Die PET/CT ist daher heutzutage keine Standardmethode zum Nachweis und Staging (Darstellung der Operabilität von Pankreaskarzinomen). Sie ist aber in Einzelfällen indiziert, wenn bei Patienten mit fortgeschrittenen, aber möglicherweise noch operierbaren Pankreaskarzinomen vor der Operation eine („neoadjuvante“) Chemotherapie durchgeführt wird mit dem Ziel, den Tumor vor einer Operation zum Schrumpfen zu bringen und die Vitalität der Tumorzellen zu zerstören. Hier kann die PET/CT eingesetzt werden, um den Erfolg der Chemotherapie zu beurteilen.

• Gewebeprobe mittels Bildgebung: Meist ist die Durchführung einer Biopsie (Gewebeprobe) vor einer Operation nicht erforderlich, da bei klinischem Verdacht und eindeutigem CT- oder MRT-Befund unverzüglich operiert werden sollte. Allerdings ist manchmal in Zweifelsfällen oder zur Planung einer Chemotherapie eine Gewebeprobe erforderlich. Diese kann CT-gezielt mittels einer dünnen Nadel, welche durch die Bauchdecke in das Pankreaskarzinom eingestochen wird, durchgeführt werden. Eine weitere Methode ist die Endosonographie (EUS), welche von spezialisierten Internisten (Gastroenterologen) durchgeführt wird. Dabei wird ein dünner Schlauch (Endoskop), an dessen Ende sich ein kleiner Ultraschallkopf befindet, durch Mund, Speiseröhre und Magen bis in den Zwölffingerdarm vorgeschoben. Mit Hilfe des Ultraschallkopfes kann der Tumor dargestellt werden, damit er mit einer feinen Hohlnadel zur Entnahme einer Gewebeprobe punktiert werden kann.
  
  
• Laboruntersuchungen: Verschiedene Blutuntersuchungen geben Aufschluss über den Allgemeinzustand des Patienten sowie über die Funktion einzelner Organe wie Nieren, Leber, Herz oder Lunge. Dazu gehört z.B. eine Untersuchung der Nierenwerte Creatinin und/oder Harnstoff-N, der Leberwerte Gamma-GT, GOT, GPT und Bilirubin oder der Pankreasenzyme Amylase und Lipase. Ebenfalls bestimmt werden das Blutbild, die Blutsenkungsgeschwindigkeit und der Blutzucker.
  Wesentliche Informationen über Funktion und Tätigkeit der Bauchspeicheldrüse liefert auch die Bestimmung sogenannter Tumormarker im Blut, allen voran des Tumormarkers CA 19-9. Da dieser Wert aber auch bei anderen Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse erhöht sein kann, dient er nicht so sehr der Frühdiagnostik, sondern der Verlaufs- bzw. Therapiekontrolle eines histologisch gesicherten Pankreaskarzinoms. Für die Früherkennung bleibt zu hoffen, dass in den nächsten Jahren vielleicht neue Tumormarker aus der molekularbiologischen bzw. aus der Genom- und Proteomforschung ihren Eingang in die klinische Praxis finden werden.
  
  
• Weitere Untersuchungen: In Absprache mit dem behandelnden Arzt können weitere Untersuchungen – insbesondere zur Abklärung einer bereits vorhandenen Ausbreitung auf andere Organe – erforderlich sein. Metastasen treten beim Bauchspeicheldrüsenkrebs am häufigsten in der Leber, aber auch in der Lunge und im Bauchfell auf.

KLASSIFIKATION UND STADIENEINTEILUNG DES BAUCHSPEICHELDRÜSENKREBS

Pankreaskarzinome werden nicht nur bezüglich ihrer Lage in der Bauspeicheldrüse (Kopf, Körper, Schwanz) oder aufgrund ihres histologischen Aufbaus (z.B. Adenokarzinom) unterschieden. Für die Therapieentscheidung wesentlich sind auch die Differenzierung der Tumorzellen (Grading) sowie die Größe und Ausbreitung des Tumors (Stadieneinteilung, Staging). Diese Informationen liegen erst nach Untersuchung von Gewebeproben oder entnommener Lymphknoten vor.

Eine Differenzierung der Tumorzellen (Grading) erfolgt in vier Stufen (G), wobei die Einteilung G1 gut differenzierte, G2 mäßig differenzierte, G3 schlecht differenziert und G4 undifferenzierte Zellen beschreibt. Je weiter sich das Tumorgewebe vom ursprünglichen, gesunden Gewebe entartet hat, desto höher ist die Ziffer hinter dem Buchstaben G.

Eine Beurteilung des Tumorstadiums (Staging) erfolgt auch beim Bauchspeicheldrüsenkrebs nach der internationalen TNM-Klassifikation.⁶  Hierbei stehen der Buchstabe T für Tumorgröße, N für Lymphknotenbefall und M für Metastasierung. Die Ziffer hinter den Buchstaben beschreibt Größe und Ausbreitung des Tumors (T1-4), ob regionale Lymphknoten befallen sind (N0-1) und ob Fernmetastasen (M0-1) vorliegen.

Unter Berücksichtigung der oben genannten Kategorien können bei Bauchspeicheldrüsenkrebs folgende Stadien unterschieden werden:

Erfolgt die Stadien-Beurteilung durch einen Pathologen nach einer Operation (anhand des Operationspräparats), wird jeweils ein kleines „p“ im Befund vorangestellt (zum Beispiel pT1 bei einem kleinen, auf die Bauchspeicheldrüse begrenzten Tumor). Sollte in seltenen Fällen keine Beurteilung möglich sein, findet sich der Zusatz „X“ im Befund (zum Beispiel MX). Zusätzlich gibt es auch noch die sogenannte R-Klassifikation des Pathologen. Eine R0-Resektion des Tumors bedeutet, dass nach der chirurgischen Entfernung kein restliches Tumorgewebe mehr feststellbar ist (auch keine mikroskopischen Tumorreste) und der Tumor somit „im Gesunden“ (mit einem umgebenden Rand gesunden Gewebes) entfernt wurde.
Eine genaue Klassifikation und Stadieneinteilung sind wesentlich für die weitere Behandlungsstrategie und Therapieplanung. Auch die Prognose hängt wesentlich vom Stadium ab, in dem sich der Tumor befindet.⁷

Je früher der Tumor entdeckt wird, umso besser sind die Heilungschancen!

⁶Edge S, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A (Eds) AJCC Cancer Staging Handbook. From the AJCC Cancer Staging Manual, Springer, New York, 2010

⁷American Cancer Society Website 2016: Pancreatic cancer survival by stage. http://www.cancer.org/cancer/pancreaticcancer/detailedguide/pancreatic-cancer-survival-rates, date of access 01.03.2016.